Af Susanne Nemholt, cand.mag i audiologopædi
Mellemørets funktion
Øret er opdelt i tre områder, nemlig det ydre øre, mellemøret og det indre øre. Det ydre øre afgrænses til mellemøret af trommehinden og mellemøret afgrænses til indre øre af endnu en membran - det ovale vindue, der markerer overgangen til det indre øre. Mellemøret er et luftfyldt hulrum, og indre øre er væskefyldt.
Vi har brug for et velfungerende mellemøre for at få lyd videresendt fra det ydre øre til det indre øre, således at signalet kan sendes videre op til hjernen, hvor lyden afkodes og fortolkes. I mellemøret bliver lyden forstærket med ca. 25 - 30 dB. Denne forstærkning er meget hensigtsmæssig. For lyden skal transmitteres videre gennem væske i det indre øre, og væske giver mere modstand end luft. Vi er altså afhængig af mellemørets forstærkningseffekt. Denne
forstærkning kan kun lade sig gøre, hvis mellemøret forbliver luftfyldt.
Fra mellemøret til næsesvælget er der forbindelse gennem det eustakiske rør. Denne passage sørger for at der er samme tryk på de to sider af trommehinden og sørger også for at luften i mellemøret bliver udskiftet. Det sker hver gang vi synker eller gaber. Hvis passagen gennem det eustakiske rør bliver lukket til, vil der opstå et undertryk i mellemøret. Hvis dette undertryk bliver ved med at være der over længere tid (typisk et par måneder) vil slimhinden i mellemøret danne væske.
Væsken kan give en hørenedsættelse på op til 45 dB, bl.a. fordi mellemøret nu ikke længere kan give os den forstærkning, som der er brug for og nedsætter trommehindens bevægelighed Man kan sammenligne væsketilstanden i mellemøret med forskellen på at hoppe på en våd og tør trampolin. Hvis vi skal hoppe på en våd trampolin, skal vi bruge meget mere kraft for at få sat trampolinen i svingning end hvis trampolinen er tør. Hvis der er væske i mellemøret, har vi altså brug for at lyden bliver kraftigere, for at vi kan få lyden sendt videre i systemet. Dette kaldes et konduktivt høretab. 
Hvad er mellemørebetændelse?
Mellemørebetændelse kan opstå som en akut sygdom, ved en infektion i mellemøret (kaldes akut otitis media), men kan også komme til udtryk ved at der er væske i mellemøret uden at der kan påvises en egentlig infektion (sekretorisk otitis media – forkortes SOM).
Den akutte mellemørebetændelse er meget hyppig hos børn fra et halvt til fire år. I fire års alderen har 50% af alle børn haft akut otitis media. Typiske årsager er forkølelse, bihulebetændelse, influenza og børnesygdomme. Akut mellemørebetændelse giver som hovedregel feber, smerter og hørenedsættelse. Barnet vil reagere på smerterne og lægen kan relativ let finde frem til årsagen på baggrund af sygehistorie og ved at se på barnets trommehinde (otoskopi).
Væske i mellemøret er overordentlig hyppigt hos mindre børn, især vuggestue- og børnehavebørn. Før skolealderen har 80% af alle børn haft mindst én episode. Årsagen er næsten altid langvarig forkølelse, som fører til nedsat funktion af det eustakiske rør og derved undertryk i mellemøret, men kan også opstå efter en akut mellemørebetændelse. Sygdommen udvikler sig langsomt og diagnosen er svær at stille.
Udviklingsfasen med undertryk kan vare flere måneder, og efterhånden vil slimhinden i mellemøret reagere på undertrykket ved at producere sekret, et såkaldt sekretionsstadium, der kan fortsætte i måneder, og hvor barnet har væske i mellemøret. I det efterfølgende stadie vil sekretproduktionen aftage og sygdommen vil være aftagende.
Symptomerne er især tillukningsfornemmelse, nedsat hørelse og tinnitus, men mange børn reagerer ikke på symptomerne, sandsynligvis fordi sygdommen udvikler sig så langsomt. Man skal derfor være opmærksom på andre signaler fra barnet og ofte vil det være pædagogerne i daginstitutionen, der først registrerer ændringer hos barnet. Da væske i mellemøret som nævnt giver nedsat hørelse, vil barnet ofte ikke reagerer på lyde og snak, som det plejer.
Nogle børn bliver pylrede, mister appetit og vil ikke frivilligt lægge sig vandret. Hvis sygdommen står på i længere tid, kan
taleudviklingen forsinkes. Nogle børn bliver passive og trækker sig i deres kommunikation, mens andre børn bliver mere vilde og aggressive. Barnet vil ofte være mere træt end normalt, fordi den nedsatte hørelse betyder at de skal anstrenge sig mere for at høre og lytte. Stemmer og ord vil lyde anderledes end de plejer, og barnet kan blive usikker på, hvad der egentlig bliver sagt til det.
Lægen vil ikke kunne påvise sekretorisk otitis media blot på baggrund af sygehistorie og otoskopi. For at kunne diagnosticere væske i mellemøret, er lægen nødt til at foretage en tympanometri. Tympanometri er en målingsteknik, der fortæller noget om mellemørets tilstand. Man måler mellemørets akustiske modstand, og kan aflæse på målingskurven om mellemøret er normalt (luftfyldt), væskefyldt eller har undertryk (dårlig ventilation, hul på trommehinden eller dræn).
“Vejledning i Tympanometri i almen praksis” anbefaler at man indfører tympanometri som en del af de årlige undersøgelser af børn, især ved 1, 2, 3 og 4 års alderen.
Dræn som behandlingsmulighed
Hvis barnet har haft væske i mellemøret i mere end 3 måneder eller har hyppigt tilbagevendende akut mellemørebetændelse, er der indikation for dræn. Drænets hovedfunktion er at skabe ventilation af mellemøret, så mellemørets slimhinden gradvist bliver normalt igen.
Dette forbedrer også funktionen af det eustakiske rør, som er en forudsætning for at sygdommen helt forsvinder.
Hørelsen forbedres meget hurtigt efter indsættelsen af drænet og bliver efterhånden normal. Drænet vil hos en del børn forårsage forkalkning i trommehinden i større eller mindre grad. Det betyder at trommehinden bliver lidt mere stiv, men har ikke nogen målelig betydning for hørelsen. Drænbehandling af børn har i mange år været omdiskuteret.
I 2001 måtte daværende sundhedsminister Arne Rolighed svare på spørgsmålet: ”Vil ministeren nærmere redegøre for,
hvilke skadelige eftervirkninger mellemørebetændelse og dræn i øret kan have på det enkelte barn i dets videre udvikling som ung og voksen, herunder eventuelt nødvendige fravalg i personens senere karrierevalg?”
Han svarede bl.a.:
”(..) Drænet falder ud af sig selv i løbet af 3-12 måneder. Der ses meget få komplikationer i forbindelse med anlæggelse af drænet, men der kan ses komplikationer på længere sigt.
Ca. 25% af alle, der har haft et dræn, har et lille hvidt arvævsområde, som muligvis er svagere end den øvrige del af trommehinden, men som ikke bevirker et varigt høretab. Området kan briste ved trykpåvirkninger, som fx ved flyvning, eller kan briste i forbindelse med mellemørebetændelse i voksenalder. Bristningen heler som regel hurtigt op uden komplikationer. Meget få personer får mere alvorlige komplikationer som medførende høretab som følge af behandling med dræn.
Det er herudover vanskeligt at få et præcist indtryk af, i hvilket omfang drænet alene medfører komplikationer. Mange af komplikationerne ses også ved ubehandlede tilfælde af væske i mellemøret, og fx har 2- 4% af alle, der har haft en eller anden form for mellemørebetændelse, behandlet eller ubehandlet, større eller mindre hørenedsættelse i voksenalder. Der forskes i en lang række lande (..) i fordele og ulemper ved drænbehandling.
I Danmark følges, i lighed med en række andre lande, de amerikanske retningslinier fra 1997 for drænbehandling. Ifølge disse retningslinier skal man først isætte dræn, når der pga. væske har bestået et dobbeltsidigt høretab i mere end tre måneder. Såvel i Danmark som i andre lande indsættes tillige dræn, hvis barnet har haft 5-6 tæt på hinanden følgende, behandlingskrævende mellemørebetændelser. Det er vigtigt at inddrage årstiden og barnets alder i beslutningsgrundlaget, da SOM svinder spontant med stigende alder og i sommerhalvåret. (..)
10% af alle med SOM har varige trommehindeforandringer, uanset om de er drænbehandlet eller ej. Hos disse 10% har mellemøresygdommen konsekvenser for deres erhvervsvalg. Ved hørenedsættelse kan man ikke arbejde med radiokommunikation og lign., og ved svagheder i trommehinden frarådes arbejde, der medfører trykpåvirkninger af trommehinden, fx dykkerarbejde eller arbejde i fly.”
Et kvalitetsudviklingsstudie af drænbehandling i ørelægepraksis i region Syddanmark fra 2008 viser i øvrigt at de undersøgte speciallæger fulgte de opstillede retningslinier for drænbehandling af børn i speciallægepraksis.
Undersøgelsen viste også at “øresmerter” og “dårlig nattesøvn” var de hyppigste klager over barnet fra forældrenes side. Derimod var “dårlig hørelse” og “balanceproblemer” ikke så hyppige klager. Faktisk havde en stor del af forældrene ikke bemærket dårlig hørelse som et problem, til trods for at 45% af forældrene lagde mærke til bedre hørelse efter operationen, hvor de ikke havde lagt mærke til hørenedsættelsen inden. Dette stemmer godt overens med andre undersøgelser.
En af grundene til at det er så vanskeligt at opdage hørenedsættelsen, er at den først bliver tydelig for omverdenen, når barnets sprog enten går i stå eller ændrer sig. Når barnet hører upræcist i starten af sin sprogtilegnelse, bliver det vanskeligt for barnet at skabe præcise indre lydbilleder og det får betydning for det sprog, som barnet producerer. Gentagne perioder med væske i ørerne kan derfor få betydning for barnets sprog og adfærd, fordi det får vanskeligt ved at kommunikere. Undersøgelser viser at der i danske daginstitutioner er et højt støjniveau, og dette vanskeliggør yderligere de udsatte børns betingelser for at tilegne sig sprog.
Det er meget svært at opfatte tale i støj, og ofte må vi gætte os frem i forsøget på at forstå, hvad der bliver sagt. Voksne bruger deres viden om sproget, deres ordforråd og deres indre lydbilleder til dette “gætteri”, mens børn - de sproglige nybegyndere - ikke har de samme muligheder for at uddrage mening ved at gætte sig frem. Og hvis deres hørelse er nedsat, er det stort set umuligt for dem at kommunikere i støj.
Kilder:
- De Boer et al: Vejledning i Tympanometri i almen praksis, Publiceret: 12. november 2003
- Eltang: Sekretorisk otitis media (SOM) hos børn. Referat fra temadag, Vejle Amt, 1999.
- Holmelund: Når det sætter sig i ørerne, Nyt fra Videnscenter for døvblevne, døve og hørehæmmede, nr. 4, 1998
- Jepsen et. al; Øre- næse- halssygdomme & hoved-halskirurgi, Munksgaard, 9. udgave, 2. oplag 2000
- Jung Johansen et al: Kvalitetsundersøgelse af ørelægers drænbehandling i Region Syddanmark, Audit Projekt Odense (APO) Forskningsenheden for Almen Praksis, 2009